Job Leenen van Lectoraat ICT-innovaties in de Zorg onderzocht samen met studenten Verpleegkunde en HBO-ICT hoe alarmdruk en alarmmoeheid onder verpleegkundigen verminderd kan worden. Daarmee wonnen ze de Digitale Zorgprijs.
Het onderzoek werd uitgevoerd op de afdeling NICU, de intensive careafdeling van het Isala ziekenhuis voor te vroeg geboren of kwetsbare baby’tjes. “De NICU zit boordevol technologie”, begint Job. “Een belangrijk onderdeel daarvan is patiëntmonitoring, dus de bewaking van die kleine baby’s op basis van de vitale parameters zoals hartslag en ademhaling, zuurstofsaturatie en temperatuur. Dat wordt allemaal continu gemeten en bewaakt door de verpleegkundige. En om dat een beetje doelmatig te kunnen doen, is dat die metingen worden omgezet in trendlijnen; als die trendlijn buiten de grenswaarde treedt, gaat er een alarm af, een piepje. Vervolgens kijkt de verpleegkundige bij de patiënt wat er precies scheelt en welke handeling nodig is. Maar uit ons onderzoek blijkt dat er in de meeste gevallen niets nodig is. Er zijn te veel alarmen op de afdeling waar je als professional niets mee hoeft te doen.
Kun je zomaar ‘niks’ doen met een alarm?
“Nou, het alarm levert geen waarde op voor zowel de patiënt als voor de verpleegkundige. Dus ht levert geen waardevolle informatie op of er wordt geen verpleegkundige handeling gedaan bijvoorbeeld aanpassingen in de beademingsmachine, er wordt niets met het infuus gedaan, en er wordt niet overlegd met de dokter. Uiteindelijk is het doel met zo’n piepje natuurlijk dat je complicaties of in ieder geval de gezondheidsstatus van de patiënt goed in beeld brengt, maar dat gebeurt matig of niet in de praktijk omdat die alarmen dus gewoon te veel en onzinnig zijn.”
Hoe groot is het probleem alarmmoeheid in Nederland?
“Ja, erg groot want elk ziekenhuis met bewaakte afdelingen zoals een NICU, maar dus ook een IC, operatiekamer of uitslaapkamer, hebben allemaal dat soort apparatuur waar die alarmeringen worden toegepast. Als daar een risico op een afwijking is, wil je dat zeker weten, want voor je het weet is de patiënt in gevaar. Je ziet ook wel dat er landelijk veel gebeurt op dit vlak hoor. Bijvoorbeeld in UMC Utrecht zijn ze met een heel groot internationaal project bezig om dit probleem ook verder te onderzoeken en op te lossen. De TU Eindhoven is er ook mee bezig, maar beide projecten hebben wel primair technische focus. Wat wij hebben gedaan is meer een praktijkgerichte aanpak en ik denk dat de studenten daarom ook de Zorgprijs gewonnen hebben, omdat ze het probleem vanuit de verpleegkundige klinische kant hebben benaderd.”
Wat hebben jullie vanuit het lectoraat precies gedaan?
“We werkten vanuit het project TWOSOME. Dat staat voor digital twins for stimulating neonatal monitoring. Een digital twin is een vorm van AI, wat eigenlijk een soort digitale kopie is van de afdeling, waarbij je een digitale baby creëert en een digitale monitor, en in die digitale omgeving zou je veilig kunnen experimenteren met het aanpassen van alarmgrenswaarden om zo het aantal alarmfrequenties naar beneden te krijgen. Binnen het project TWOSOME keken we of de digital twin een handig middel is om dat te kunnen doen. We begonnen met een literatuurstudie en vervolgens hebben we een aantal studenten ingezet om data te verzamelen. Verpleegkundestudenten richtten zich dus op het klinische onderdeel; wat gebeurt er op de afdeling, wat betekent dat voor zorgprofessionals en waar moeten we rekening mee houden als we die alarmdruk en alarmmoeheid willen verbeteren? Ze hebben een vragenlijst uitgezet onder verpleegkundigen om de mate van alarmmoeheid te meten en ze hebben in de praktijk klinische observaties gedaan en dus echt meegelopen in de praktijk om elk alarm te loggen en te beoordelen op type alarm en de vervolgactie van de verpleegkundigen. Daarnaast hebben groepen ICT-studenten onderzocht hoe de interface van een digital twin eruit zou moeten zien en de technische en privacy- randvoorwaarden om zo’n digital twin in te kunnen gaan zetten in de zorg. Want je kan je voorstellen dat je te maken hebt met patiëntdata. Je wil niet dat die gegevens in een externe applicatie belanden. Dus we hebben ook allemaal wet en regelgeving nagezocht; wat mag er wel, wat mag er niet? Hoe verhoudt dat tot een oplossing? En ICT-studenten keken op basis van de dataset vanuit die alarmen naar welke patronen er eigenlijk in de data zitten en kunnen we ook een model maken om data te voorspellen? Dat is uiteindelijk wat een digital twin namelijk zou moeten kunnen.”
Wat zijn de belangrijkste resultaten van TWOSOME?
“Bijna 1,6 miljoen alarmen gaan af over een periode van twee maanden, wat dan gemiddeld ongeveer 74 alarmen zijn per bedje per uur. Gigantisch veel dus. We kregen met dit onderzoek dus vooral veel inzicht in de technische aspecten van de digital twin. Maar we hebben ook een inventarisatie gedaan met de vraag waar nou het verbeterpotentieel in zit als we kijken naar de huidige werkprocessen? Welke evidence based interventies kunnen we inzetten en wat vindt het personeel daarvan? Er zijn nu door de verpleegkundestudenten zes interventies uitgevraagd bij de afdeling. Met die aanbevelingen zijn we nu aan de slag. Vervolgens gaan we ook weer een nameting doen; zien we na het uitvoeren van de aanbevelingen ook een reductie in het aantal alarmen en het gevoel van alarmmoeheid? Ook gaan we kijken of we een aantal technische optimalisaties kunnen uitvoeren in een vervolgproject. Gaandeweg zagen we vanuit Windesheim en Isala namelijk dat in een jaar tijd een goed werkende digital twin ontwikkelen wel héél ambitieus was. Daar is meer tijd voor nodig.”
Wanneer zou het onderzoek wat jou betreft geslaagd zijn?
“Als de technologie 100% ondersteunend is aan het werk van de verpleegkundige zodat die de juiste beslissingen kan maken en dus ook leuker werk heeft, en niet wordt lastig gevallen door technologie. Heel mooi al die applicaties, maar het menselijke contact en de professionaliteit van het zorgpersoneel moet zeker niet onderschat worden. Het verpleegkundige onderbuikgevoel dat je ontwikkelt gedurende je opleiding en tijdens de jaren dat je werkt. Dat is heel lastig in een model te vatten of te kwantificeren. Ze moeten vertrouwen op hun professionaliteit; alles kunnen en willen meten is niet altijd beter voor de patiënt; verpleegkundigen en artsen moeten dus nadenken over de dingen die er écht toe doen en niet over allemaal onzinnige metingen. Maar er wordt wel mee geëxperimenteerd; in Utrecht zijn ze aan het kijken of er een closed loop- systeem geïmplementeerd kan worden, waarbij de alarmering en de sensoren die aan die patiënt zitten, een gesloten systeem kan worden met de beademing of met de infusen, waardoor je dus een loop-systeempje hebt als er bijvoorbeeld een afwijking is in de hartslag dat er automatisch medicatie wordt toegediend om de hartslag op peil te houden. Of een infuus dat automatisch rechtgezet kan worden als daar een afwijking in zit. In de toekomst worden er meer verpleegkundige handelingen overgenomen door technologie. Maar het helemaal overnemen door AI of modellen is super complex. Dat zie ik voorlopig nog niet gebeuren. Ik denk dat de verpleegkundige zorgprofessional een belangrijke schakel blijft in de zorgverlening voor de patiënt en met name ook in de besluitvorming. Dat je voor je patiënt de juiste zorg levert, staat buiten kijf.
Zes adviezen voor minder gepiep
Voor hun afstudeerscriptie binnen het project TWOSOME onderzochten verpleegkundestudenten Dana, Elise en Marike hoe het zorgpersoneel van de NICU alarmmoeheid en alarmdruk ervaren. Met dit onderzoek wonnen zij de Digitale Zorgprijs 2024.
Elise: “Het onderwerp alarmmoeheid sprak me aan omdat ik dacht: ‘Jeetje, zoveel alarmen bij die kleine kwetsbare baby’tjes. Maar ook hoe collega’s op de vloer daar last van kunnen hebben. Ik had al stage gelopen op een verloskunde afdeling en je merkt hoe langer je er werkt, hoe minder alarmen meteen binnenkomen. Ik vond het best gek dat zulke signalen gewenning worden. Toen wilde ik met dit onderzoek graag mijn bijdrage leveren om te voorkomen dat er door alarmmoeheid niet of te laat gehandeld wordt.”
Er zijn blauwe, gele en rode alarmen. Blauw zijn technische alarmen, als er bijvoorbeeld een sensor los zit. Gele alarmen zijn van iets mildere ernst en rode armen zijn echt ernstige alarmen waar verpleegkundigen vaak meteen op moeten reageren. “De meeste blauwe alarmen staan al op stil. Geel en rood hoor je op de NICU eigenlijk de hele dag door”, zucht Dana. “Het gevaar is wanneer er acht keer hetzelfde alarm afgaat, en het elke keer goed gaat, dat je uiteindelijk denkt dat de negende keer ook niets aan de hand is en je er niet meer op gaat reageren.”
“Ik werd er echt gek van!”, roept Marike. “Ik vroeg me echt af hoe mensen in dat lawaai kunnen werken. Het is niet alleen vervelend voor de verpleegkundige, maar het lijkt me ook heftig voor de familie van het kindje omdat zij niet weten welk alarm waarvoor staat. Als het lang duurt voor iemand komt kan dat best angstig zijn.
Dana: “Tijdens het onderzoek heb ik wel eens aan collega’s gevraagd van: ‘ hé, hoeveel alarmen denk je nu dat af zijn gegaan?’ dan zeiden ze: ‘tja, stuk of twintig?’ en dan waren het er in werkelijkheid honderd. Dat is een duidelijk voorbeeld van die alarmmoeheid.
Voetpedaal onder couveuse
Op basis van de onderzoeksresultaten hebben de studenten de volgende aanbevelingen geformuleerd: een voetpedaal onder de couveuse om alarmen te onderdrukken. Zo kunnen verpleegkundigen hun handen blijven gebruiken om de baby te verzorgen. Het alarm blijft dan nog wel zichtbaar op de monitor maar je hoort de geluiden niet. Het gebruik van een FIO-2 systeem “Dat klinkt een beetje lastig, Maar het is een soort beademingssysteem dat er automatisch voor zorgt dat de zuurstof in het bloed van de baby’tjes op de juiste waarde blijft, door de toe te dienen zuurstof aan te passen op de saturatiewaarde van de pasgeborene”, vertelt Elise. “Op dit moment maakt de afdeling nog geen gebruik van dit FIO-2 systeem maar het kan wel nuttig zijn omdat de meeste gele alarmen afgingen op saturatiemetingen, dus verkeerde zuurstofwaarden in het bloed. We hebben ook als aanbeveling dat protocollen en richtlijnen op de afdeling aangepast kunnen worden. Wat je nu wel eens zag, is dat bijvoorbeeld een bandje om de saturatie te meten niet goed aangebracht was, waardoor je dus een verkeerde meting krijgt en daardoor alarmen afgaan die er eigenlijk niet hoeven te zijn. Het is ook belangrijk dat personeel regelmatig scholing krijgt.”
Wat ook kan werken is een pop up bericht. Marike: “Dan krijgen verpleegkundigen een melding op hun telefoon waarin alle alarmen worden bijgehouden. Als er bij een kindje heel veel alarmen afgaan krijgt de verpleegkundige een melding om extra te checken.
“We kunnen ook een alarm een paar seconden vertragen voor die afgaat zodat het baby’tje de kans krijgt om zichzelf te herstellen, bijvoorbeeld als een baby zich omdraait. Dan hoeft het alarm ook niet af te gaan. Voordat deze interventie toegepast kan worden moet dit wel goed onderzocht worden, zodat de veiligheid van de pasgeborene niet in het geding komt.”
illustratie: Judy Ballast
grote foto: Jasper van Overbeek
tekst: Reinhilde van Aalderen